Договор на оказание платных медицинских услуг № ________________
г. Томск «______»__________________20 ____ г.
ОГАУЗ «Больница скорой медицинской помощи № 2» (далее по тексту ОГАУЗ «БСМП № 2»), именуемое в дальнейшем «Исполнитель», в лице главного врача Андрея Викторовича Караваева, действующего на основании Устава, с одной стороны и
_________________________________________________________, именуемый в дальнейшем «Заказчик» с другой стороны, являющийся законным представителем несовершеннолетнего _________________________________, именуемого в дальнейшем «Потребитель», заключили настоящий договор о нижеследующем:
Предмет договора, стоимость и порядок оплаты
По настоящему договору Исполнитель, действуя по поручению Заказчика, обязуется оказать Потребителю нижеперечисленные медицинские услуги, в соответствии с лицензией, согласно Прейскуранту цен на платные медицинские услуги, а Заказчик обязуется оплатить оказываемые медицинские услуги в полном объеме.
| Перечень платных медицинских услуг | Сумма, (руб.) |
Итого стоимость оказываемых медицинских услуг составляет ______________________________________________________________ рублей.
Стоимость услуг по настоящему договору определяется согласно Прейскуранту цен на платные медицинские услуги, действующему на момент заключения настоящего договора, и остается неизменной в течение всего срока действия Договора.
Оплата производится наличными в кассу ОГАУЗ «БСМП № 2» или по безналичному расчету на расчетный счет в день подписания настоящего договора. При возникновении необходимости оказания услуг, не предусмотренных договором, сторонами заключается дополнительный договор.
Права и обязанности сторон
Исполнитель обязан: — оказать Потребителю квалифицированную, качественную, безопасную медицинскую услугу, в соответствии с Порядками и Стандартами оказания медицинской помощи;
— предоставить Заказчику и/или Потребителю доступную, достоверную информацию о предоставляемой платной медицинской услуге;
— незамедлительно информировать Заказчика и/или Потребителя об обнаруженной невозможности получить ожидаемые результаты или о нецелесообразности продолжения оказания услуг;
— предоставить при выписке всю необходимую медицинскую документацию,
Исполнитель имеет право: — в случае возникновения неотложных ситуаций, действуя в условиях крайней необходимости, самостоятельно определить объем исследований, манипуляций, оперативных вмешательств, необходимых для установления диагноза, обследования и оказания медицинской помощи, в том числе и непредусмотренной договором;
— отказаться от исполнения обязательств при условии полного возмещения Заказчику и/или Потребителю убытков.
— отказаться от исполнения настоящего договора в случае невыполнения Потребителем рекомендаций медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу.
Заказчик обязан: — своевременно оплатить стоимость медицинской услуги;
— обеспечить точное соблюдение Потребителем правил и условий получения медицинской услуги, изложенной в «Памятке пациента» (выполнять все медицинские предписания, назначения, рекомендации Исполнителя, в том числе назначенного режима лечения), а также соблюдать все правила внутреннего распорядка ОГАУЗ «БСМП № 2» самостоятельно и обеспечить соблюдение указанных правил Потребителем;
— Предоставить Исполнителю данные предварительных исследований и консультаций специалистов, проведенных не Исполнителем (при их наличии), а также сообщить все известные сведения о состоянии своего здоровья, в т.ч. об аллергических реакциях на лекарственные средства, о заболеваниях и иных факторах, которые могут повлиять на ход лечения.
Заказчик и/или Потребитель имеет право: — на предоставление ему Исполнителем полной, доступной, своевременной информации о медицинских услугах;
— отказаться от получения Потребителем медицинской услуги на любом этапе и получить оплаченную сумму с возмещением Исполнителю фактических затрат.
Информация о предоставляемой медицинской услуге:
Заказчик уведомлен о том, что данный вид медицинской услуги не входит (входит) для ОГАУЗ «Больница скорой медицинской помощи № 2» в программу государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам РФ на территории Томской области и не финансируется (финансируется) из бюджета и добровольно подтверждает, что согласен получить ее за плату.
Заказчик и/или Потребитель информирован о возможных (но не обязательно) осложнениях медицинской услуги, которые могут причинить вред здоровью. В случае возникновения осложнений Исполнитель устраняет их последствия без дополнительной оплаты. Заказчик и/или Потребитель информирован о характеристике аналогичных альтернативных методов обследования и лечения.
Заказчик уведомлен и подписал информированное добровольное согласие (законного представителя пациента) данное в порядке, установленном законодательством РФ об охране здоровья граждан.
Ответственность сторон:
За неисполнение либо ненадлежащее исполнение обязательств по договору Исполнитель несет ответственность, предусмотренную законодательством Российской Федерации.
Исполнитель не несет ответственности за оказание услуг в неполном либо меньшем объеме, чем предусмотрено настоящим договором, в случаях предоставления Заказчиком и/или Потребителем неполной информации о своем здоровье, а также в случаях, нарушение Потребителем условия исполнения медицинских предписаний, назначений и т.д.. В этом случае Исполнитель вправе в одностороннем порядке расторгнуть настоящий договор без возмещений денежных средств.
Прочие условия:
Договор может быть изменен или расторгнут по соглашению сторон, а также по другим основаниям, предусмотренным действующим законодательством.
Договор вступает в силу с момента подписания сторонами и действует до момента исполнения обязательств, которые подтверждаются актом приема-сдачи оказанных услуг. Споры решаются путем переговоров, при необходимости — привлечения экспертов, устраивающих обе стороны, а также в досудебном и судебном порядке.
| «Исполнитель» | «Заказчик» | |
| ОГАУЗ «Больница скорой медицинской помощи № 2»
ИНН 7017003235 КПП 701701001 ОКПО 28827528 634021, г. Томск, ул. О.Кошевого, 72. ОГРН 1027000886043 08.06.1994г. ИФНС России по г.Томску Лицензия №ЛО-70-01-001751 от 25.12.2015г. Комитет по лицензированию Томской области, г. Томск, ул. Белинского,19 Тел. 8-(382-2)-533-411 Р/счёт 40601810400003000001 в Департамент финансов Томской области (ОГАУЗ «Больница скорой медицинской помощи № 2», л/с 8104000542) Отделение Томска г. Томск БИК 046902001 Главный врач ________________________ А.В. Караваев |
Ф.И.О. ______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________ Адрес _______________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ телефон: __________________________________________________
Действует в интересах несовершеннолетнего «Потребителя» _______________________ _____________________________________________________________________________
______________________________/_____________________________/ |
Акт приема-сдачи оказанных услуг
к договору на оказание платных медицинских услуг № _____
г. Томск «______»_____________20___ г.
Мы, нижеподписавшиеся, ОГАУЗ «Больница скорой медицинской помощи № 2», именуемое в дальнейшем «Исполнитель», в лице главного врача Андрея Викторовича Караваева, действующего на основании Устава, с одной стороны и_________________________________________________________, именуемый в дальнейшем «Заказчик» с другой стороны, являющийся законным представителем несовершеннолетнего _________________________________, именуемого в дальнейшем «Потребитель», составили настоящий акт о том, что Исполнителем выполнены условия договора качественно и в срок. Стороны претензий друг к другу не имеют.
|
«Исполнитель» |
«Заказчик» |
|
|
Главный врач ________________________ А.В. Караваев |
______________________________/_____________________________/ |